Actions sur le document Ukraine : formulaire de proposition d'accueil Soutien Ukraine : info via le 071/51.04.15 ou aWxhQG1vbnRpZ255LWxlLXRpbGxldWwuYmU= Nom et prénom de la personne responsable du logement de crise (Requis) Téléphone/GSM de la personne responsable du logement de crise (Requis) Votre adresse courriel Votre adresse complète (rue + N° + code postal + localité) (Requis) Type d'hébergement chambre(s) au sein de votre foyer appartement au sein de votre logement maison (logement complet) appartement (logement complet) gîte Adresse du logement de crise (Requis) Si c'est la même adresse que votre logement, merci d'indiquer "Idem" Votre capacité d'accueil maximale... (Requis) Vous pouvez développer si vous le souhaitez dans la section "commentaires". 1 personne 2 personnes 3-4 personnes 4 et + Accessibilité PMR Votre logement d'urgence est-il accessible aux PMR ? Oui Non Présence d'animaux Chat(s) Chien(s) Lapin(s)/hamster(s) Aucun Acceptez-vous d'héberger les réfugiés qui ont des animaux de compagnie ? Vous pouvez développer dans la section "commentaire". oui non Pour une durée de... (Requis) Quelques jours, en urgence Quelques semaines Quelques mois Hébergement de crise disponible à partir du (Requis) Vous pouvez mettre n'importe quelle heure, c'est une option dont nous ne tiendrons pas compte. Année -- 2022 2023 2024 / Mois -- janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre / Jour -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Heure -- 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : Minute -- 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Hébergement de crise disponible jusqu'au Vous pouvez mettre n'importe quelle heure, c'est une option dont nous ne tiendrons pas compte. Année -- 2022 2023 2024 / Mois -- janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre / Jour -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Heure -- 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : Minute -- 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Langue(s) parlée(s) Ceci est optionnel. Ukrainien Russe Anglais Autre (à préciser dans la section commentaire) Vous parlez Ukrainien et proposez votre aide à la traduction ? oui non Commentaires Une réunion d'information aura lieu le 27 avril à 18h à la salle des mariages ! Uniquement pour les accueillants inscrits via ce formulaire. Consultation des extraits de casier judiciaire (Requis) Nous sommes tenus de solliciter un accord de votre part concernant la consultation ou l'obtention des extraits de casier judiciaire modèle 595 du Code d'instruction criminelle, pour chaque personne majeure mentionnée sur le certificat de composition de ménage. Choisissez l'option qui vous convient. J'autorise la consultation directe de(s) extrait(s) de casier judiciaire par le service responsable du traitement des dossiers de candidature. Je préfère fournir moi-même un extrait de casier judiciaire pour chaque personne majeure mentionnée sur le certificat de composition de ménage. Consultation de votre composition de ménage (Requis) Dans la continuité du point précédent, nous sollicitons également votre accord pour consulter votre composition de ménage : J'accepte Droit à l'image (Requis) J'accepte par la présente que si j'apparais sur une photo (prise par le service communication), elle puisse être publiée dans le bulletin communal et autres canaux de communication utilisés par l'administration communale (site web, réseaux sociaux) et ce, à des fins d'illustrations. En aucun cas, l’administration ne cédera les photos visées à des tiers. Oui Non Protection des données (Requis) L'administration communale de Montigny-le-Tilleul accorde une grande importance à la protection de vos données personnelles. Vos données personnelles sont traitées dans le respect du Règlement Général sur la Protection de Données (RGPD - Règlement 2016/679 du Parlement Européen et du Conseil du 27 avril 2016) qui établit les règles relatives à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et des règles relatives à la libre circulation de ces données. Les services de l'administration communale et du CPAS conservent et traitent les données personnelles communiquées de manière consentie par les usagers et citoyens lors de l’inscription au soutien à l'Ukraine. Les données personnelles sont collectées dans le seul but de gérer efficacement les inscriptions et la gestion de l'initiative. Seuls les agents habilités de l'administration communale et du CPAS peuvent y accéder et dans la mesure où cela se justifie pour le traitement de votre dossier. Ces données personnelles ne sont utilisées qu’à cette seule fin. Aucun autre usage ne sera fait de vos données et vous pouvez les consulter et les adapter à tout moment. Elles ne seront pas communiquées à des tiers et les précautions organisationnelles et techniques pour assurer la sécurité de vos données ont été prises. Le responsable du traitement des données à caractère personnel est le Conseil d’action sociale qui a désigné conformément au Règlement Général sur la protection des Données (RGPD) un délégué à la protection des données. Toutes les questions et remarques à ce propos peuvent lui être communiquées à l’adresse ZHBvQG1vbnRpZ255bGV0aWxsZXVsLmJlLg== J'accepte Protection des données NCCN J'ai lu et j'accepte le document de consentement RGPD du NCCN consultable via le lien ci-dessous. 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